Nesta quarta-feira, dia 23/02, está marcada a sessão no STJ para julgamento de dois recursos de Relatoria do Ministro Luiz Felipe Salomão. O objeto dos recursos é decidir se o rol de procedimentos e eventos em saúde publicado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é exemplificativo ou taxativo.

O cerne da questão é que se a lista de procedimentos descrita no rol da ANS for reconhecida como taxativa significa reconhecer que caberá aos Planos de Saúde garantirem cobertura exclusiva aos procedimentos e eventos listados no rol, não estando obrigados a oferecer me cobertura a qualquer procedimento que não constar daquela lista, independe de orientação ou prescrição médica para o segurado.

Por outro lado, se o entendimento majoritário do STJ for no sentido que o rol da ANS tem caráter exemplificativo significa que os Planos de Saúde não estão limitados a das assistências somente a listagem do rol, garantindo aos segurados coberturas mais amplas, mas há uma parcela de recentes decisões, com entendimento de que o rol seria taxativo.

Atualmente a jurisprudência maciça tem se mostrado favorável ao entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo e que, portanto, ainda que o procedimento ou evento que o segurado necessita não esteja naquela lista, tal procedimento deverá ser abarcado pelo plano de saúde, desde que a orientação para tal medida tenha sido devidamente prescrita por um médico, o que é extremamente benéfico ao segurado.

Isto porque, existem inúmeros procedimentos, exames e eventos clínicos com comprovação científica de eficácia já consolidada, mas que não estão descritos nesta lista o que significa que, na hipótese da confirmação da taxatividade, mesmo que um exame ou procedimento seja notoriamente mais eficaz ou até mesmo indispensável ao paciente o convênio poderá negar o fornecimento da medida ante ausência na referida lista, o que deixa o segurado em situação de extrema vulnerabilidade sob aspecto da saúde e financeiro também, já que poderá ter que arcar com custos de tratamento , mesmo pagamento do convênio médico.

A questão afeta todos aqueles que se utilizam do serviço de Seguro saúde, mas prejudica de forma exponencial dois grupos sociais que mais precisam de assistência que são os autistas que dependem de inúmeros tratamentos de caráter regular e contínuo e os portadores de câncer, que dependem de exames e tratamentos complexos baseados em tecnologia de alto custo. 

Grande parte dos procedimentos utilizados por estes indivíduos não estão na lista da ANS e o tratamento adequado tem sido garantido por meio de decisões liminares em processos judiciais. Nestes casos, além de perder o tratamento que vem sendo executado, estes indivíduos terão que devolver aos Planos de Saúde o dinheiro gasto até então com todos os eventos e procedimentos que não estavam na lista, mas que foram custeados pelo Plano de Saúde em função da decisão judicial.

A decisão do julgamento destes recursos é um dos mais importantes da atualidade, não só para os Planos de Saúde como segmento representativo da economia nacional, mas para toda sociedade em geral, como usuária do serviço de seguro saúde, bem como para o Governo que terá que absorver uma demanda assistencial ainda maior em decorrência da falta de cobertura dos planos, no caso da decisão se fixar pelo caráter taxativo da lista.

A decisão proferida no julgamento não é definitiva, mas pacificará a linha de decisão do STJ o que passará a ser referência para todos os demais órgãos do Poder Judiciário.

Bethany Copola OAB/SP 265.619
Advogada há mais de 15 anos, especialista em Direito Tributário, lecionou matérias de Direito Tributário, Empresarial e do Trabalho em Cursos de Graduação e Pós- Graduação. Seu escritório atende hoje empresas e pessoas físicas nas áreas de consumidor, cível, empresarial, imobiliário e tributário.

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